Все, Хитрости Жизни

Телемедицину легализовали, но вопросы остались. Как лечить на расстоянии и не потерять лицензию?

Рекомендации юриста

304

Закон о телемедицине действует в России с 1 января 2018 года. Участники рынка полагают, что в перспективе двух-трёх лет его оборот достигнет 18 млрд рублей. Когда закона ещё не было, они надеялись, что этой отметки получится достичь уже в первый год. Но в законе оказалось слишком много тёмных мест. По просьбе «Секрета» юрист Александр Аронов разобрал главные юридические проблемы, с которыми сталкивается бизнес.

Рынок телемедицины в России — это рынок посредников. Под ними понимают операторов «иных информационных систем», которые организуют оказание телемедицинских услуг: запись на очный приём, хранение медицинских данных пациентов, ведение рейтингов и т. д. Итак, с какими проблемами сталкивается бизнес на этом рынке?

Риски налогообложения

Клиника, привлекающая другие больницы к оказанию помощи своим пациентам, занимается перепродажей услуг и выступает оператором иных информационных систем, то есть посредником. Даже если у неё имеется медицинская лицензия. Пациент заключает с посредником договор и платит ему деньги, после чего тот перечисляет оплату медучреждению, реально оказавшему услуги. Распространённый вопрос бизнеса в таком случае: надо ли посреднику уплачивать НДС с полученной от пациента суммы, если клиника находится на общей системе налогообложения?

loading...

Если стоимость услуги, оплаченной пациентом, больше стоимости услуги, перечисленной посредником привлечённой клинике, удержанная разница между этими величинами признаётся судами и налоговыми органами вознаграждением посредника, с которого нужно уплатить НДС (если клиника является плательщиком НДС). Что нужно сделать, чтобы маржа посредника не определялась как его вознаграждение?

Во-первых, можно изменить описание телемедицинской услуги в прейскуранте на консилиум врачей. Тогда в его состав будет введён специалист клиники-посредника. Консилиум будет являться комплексной медицинской услугой, не предусмотренной утверждённой Минздравом номенклатурой медуслуг, а её объём будет превышать консультацию врача, предусмотренную номенклатурой. При этом работа врача клиники-посредника определяется как часть телемедицинской услуги, стоимость которой и будет равна удерживаемой разнице посредника. В таком случае вся стоимость медицинской услуги, оплаченной пациентом, освобождается от НДС. Подтверждающим документом для этого будет протокол врачей — участников консилиума.

Во-вторых, привлечение соисполнителя может быть оформлено как самостоятельная медицинская услуга. Например, «консультация при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой при оказании медицинской помощи в плановой форме с применением телемедицинских технологий». Подтверждающим документом для неё будет медицинское заключение врача-соисполнителя.

Пример из практики. Клиника-посредник, не имея нужной лицензии, заключала договора возмездного оказания услуг с пациентами, получала от них деньги, после чего перечисляла их больницам-партнёрам, которые имели необходимые лицензии и оказывали гражданам медицинскую помощь. За это налоговая инспекция доначислила посреднику НДС в размере 4,5 млн рублей. Основной аргумент налоговиков заключался в том, что клиника не имела специализированной лицензии. Но суд решил по-другому. Он пояснил, что деятельность по оказанию медуслуг не облагается НДС, никакого вознаграждения ни от пациентов, ни от партнёров посредник не получал, поэтому оснований для уплаты и доначисления НДС нет.

Требования к иным информационным системам

Клиники могут быть признаны иными информационными системами, если перепродают услуги других медучреждений. Но об этом не все знают.

Требования к иным информационным системам утверждены правительством. Они предъявляются ко всем сервисам в сфере телемедицины: к классическим сервисам по оказанию медпомощи с применением телемедицинских технологий; к сервисам записи на приём к врачу и вызова врача на дом; к сервисам по информированию граждан об оказанной медпомощи и т. д. Однако после детального анализа все требования к иным информационным системам можно разделить на две категории: обрабатывающие и не обрабатывающие персональные данные, составляющие врачебную тайну.

К первым предъявляются повышенные требования информационной безопасности и защиты данных. В случае обработки сведений о российских гражданах они должны располагаться на территории страны (что фактически исключает применение облачных технологий), обеспечивать контроль за доступом к документам, использовать защищённый канал связи при передаче информации, иметь сертификаты ФСТЭК на программное обеспечение. Для обмена данными с другими системами (например, с информационными системами клиник или медицинскими информационными системами — МИС) они должны быть подключены к единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА).

Подключение к Единой системе идентификации и аутентификации

Это новшество повергло в уныние многие клиники и операторов телемедицинских платформ. Ведь наибольшие проблемы возникают при идентификации пациентов именно с помощью ЕСИА.

В 2017 году только половина всех граждан России зарегистрировались в ЕСИА (через сайт госуслуг). При этом статистики по пользователям с подтверждённой учётной записью нет. Это создаёт проблемы в развитии B2С-сегмента рынка телемедицины. Если учётная запись гражданина не подтверждена, это снижает вероятность его обращения за телемедицинскими услугами. Оформление же подтверждённой учётной записи пациенту сопряжено с выдачей ему усиленной квалифицированной электронной подписи. Расходы на её изготовление не возьмёт на себя телемедицинская платформа или клиника, так как пациент может обратиться за услугой всего один раз, а понесённые расходы будут выше цены оплаченной услуги. По этой причине телемедицина уходит из B2С в корпоративный сектор.

Некоторые клиники пытаются обойти существующее требование. Распространённый способ — идентификация гражданина по паспорту на очном приёме в клинике. Многие ошибочно полагают, что это исключает использование ЕСИА при последующем дистанционном взаимодействии такого пациента и врача. Но закон 242-ФЗ и приказы Минздрава подобных исключений не содержат. Если пациент использует программное обеспечение для связи с врачом и получения телемедицинской услуги, он обязательно должен пройти подтверждение с использованием ЕСИА. В противном случае клиника оказывает услуги с нарушением, что может привести к отзыву лицензии.

Дистанционный труд врача запрещён

Где должен находиться врач, оказывающий телемедицинскую консультацию: на рабочем месте в клинике или в любой удобной для себя точке? Этот вопрос до сих пор актуален. Минздрав не только предписывает клинике иметь необходимое помещение для проведения телемедицинских консультаций, но и позволяет предоставлять телемедицинскую помощь в мобильных условиях. Однако ведомство разъясняет, что мобильные условия — это мобильные формы медпомощи (например, мобильные бригады скорой помощи), но не мобильные технологии. Делаем вывод, что медработник при оказании телемедицинской услуги должен находиться на рабочем месте в клинике, то есть по указанному в её лицензии адресу. Это может быть отдельное помещение либо его кабинет.

Трудовой кодекс понимает под дистанционной работой работу вне местонахождения работодателя, вне стационарного рабочего места: когда работник и работодатель взаимодействуют дистанционно с использованием информационных технологий. Дистанционный труд медработника в телемедицине запрещён. За нарушение указанных требований клинику могут привлечь к административной ответственности с наказанием вплоть до отзыва лицензии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

wp-puzzle.com logo